食品居家试吃活动报名登记-备份

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2. 请问，您目前的状态是 [单选题] *    

前14天内 重点疫区归来，居家隔离中

前14天内 非重点疫区归来，居家隔离中

前14天内 未离过沪，尽量不外出，配合政府抗“疫”

前14天内 接触过确诊或疑似病例，居家隔离中

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3. 您的姓名 [填空题] *    

4.

您的手机 (请填写最常用的号码)

*请务必填写正确以便后续工作人员与您联系;

[填空题] *    

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5. 您是否拥有上海市户口或居住证？ [单选题] *    

是

不是

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6. 您在上海居住了多久？ [单选题] *    

1年以内

1~3 年

3 年以上

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7. 请问您本人是在哪个行业从事什么工作的呢？ [填空题] *    

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8. 请问您的家人或亲戚有没有在以下地方工作或从事以下工作的? [多选题] *    

电脑公司

烟草公司

食品的生产、零售、批发

银行

商店/超市的食品柜台

电台/电视台/报纸/杂志社

餐馆/快餐店

市场研究公司/广告公司

其它行业（请注明 ）

以上都没有

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9. 在过去六个月中,您有没有参加过任何有关食品的研究或访问呢?  [单选题] *    

有

没有

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10. 请问您的实足年龄： [填空题] *    

11. (回圈)您的实足年龄是 [单选题] *    

不足25岁

25-33岁

34-40岁

41岁及以上

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12. 您的性别 [单选题] *    

男

女

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13. 请问，您目前的婚育状态是:  [单选题] *    

未婚

已婚未育

已婚已育

其他

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14. 请问您有几个孩子？ [单选题] *    

1

2

3

其他

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15.

请问，您的孩子是男孩还是女孩呢？ 并对应填写具体实足年龄

*如您有3个以上孩子的，请从小到大依次填写即可；

[矩阵单选题] *    

	男	女
孩子1
孩子2
孩子3

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16.

请问您的孩子属于以下哪个年龄段？ 

 

*如您有3个以上孩子的，请从小到大依次填写即可；

[矩阵单选题] *    

	不足3岁	3-6岁	7-10岁	11岁及以上
孩子1
孩子2
孩子3

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17. 请问您在过去的过去3个月内，都吃过以下所列的哪些零食呢？ [多选题] *    

薯片/土豆片

薯条(不包含KFC, Mcdonald's等出售的现炸类土豆小吃)

膨化玉米脆/粟米脆

虾味薄脆/虾条/虾片

米脆/米片/锅巴

饼干/休闲饼干

海苔类零食

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18. 您说在过去3个月内吃过海苔类零食，请问您都吃过以下哪些类型的海苔类零食产品呢？ [多选题] *    

波力 海苔片

波力 海苔夹心脆

喜之郎美好时光 海苔片/海苔卷

海狸先生 烤海苔

楼兰蜜语 巴旦木夹心海苔脆

韩国进口 烤海苔

小老板 海苔卷

禾泱泱 巴旦木夹心海苔脆

藤壶岛 夹心海苔脆

百草味 夹心海苔脆

三只松鼠 夹心海苔脆

小老板 海苔紫菜天妇罗

良品铺子 海苔夹心脆

小猪佩奇 夹心海苔片

小猪佩奇 海苔卷

韩国进口 夹心海苔紫菜零食

来伊份 海苔脆片

其他（请记录：注意烹调类海苔不算）

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19. 那您最经常吃的是那个品牌呢？ [单选题] *    

波力 海苔片

波力 海苔夹心脆

喜之郎美好时光 海苔片/海苔卷

海狸先生 烤海苔

楼兰蜜语 巴旦木夹心海苔脆

韩国进口 烤海苔

小老板 海苔卷

禾泱泱 巴旦木夹心海苔脆

藤壶岛 夹心海苔脆

百草味 夹心海苔脆

三只松鼠 夹心海苔脆

小老板 海苔紫菜天妇罗

良品铺子 海苔夹心脆

小猪佩奇 夹心海苔片

小猪佩奇 海苔卷

韩国进口 夹心海苔紫菜零食

来伊份 海苔脆片

其他（请记录：注意烹调类海苔不算）

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20. 请问，以下含有哪些食材的海苔类零食是您不会考虑/不接受去吃的呢？ [多选题] *    

扁桃仁/巴旦木

南瓜子

芝麻

荞麦

以上都能接受

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21.

请问，如果您在平时购买零食的地方，看到有这样一款产品

“坚果海苔脆，甄选一级海苔和进口坚果。高温烘焙而成三层夹心脆片，片片鲜香酥脆。”

在售价合理的情况下，下面哪一句话最能代表您将来购买这个产品可能性呢？

[单选题] *    

一定会购买

可能会购买

可能会买也可能不会买

可能不会购买

一定不会购买

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22. 请问以下哪一项最符合您目前的状态？ [单选题] *    

全职国企员工

全职事业单位员工

全职外企员工

全职私企员工

全职主妇

兼职工作

自有业主/自由职业

其他

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23. 请问您目前的最高学历是？ [单选题] *    

未接受正规学校教育/小学及以下

初中

中专/技校/职高

高中

大学专科

大学本科

研究生及以上

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24. 请问以下哪一项最能形容您的家庭税前月总收入*？（*这里的家庭月收入是指您与同住的家人合计税前月收入） [单选题] *    

人民币8,000 元以下

人民币8,000-9,999元

人民币10,000-11,999元

人民币12,000-14,999元

人民币15,000-17,999元

人民币18,000-20,999元

人民币21,000-23,999元

人民币24,000-26,999元

人民币27,000-29,999元

人民币30,000-32,999元

人民币33,000或以上

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25. 请问，您目前是否处于以下状况？ [多选题] *    

糖尿病

食物过敏（如花生类/坚果类/奶制品/蛋类/大豆类/鱼类/贝壳类/麦类）

在药物治疗中

色盲

素食主义者（包括不食用奶制品和蛋类）

低血糖

感冒或鼻塞

怀孕或哺乳

以上均无

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26.

感谢您对于我们工作的支持与配合，您的信息已经提交给到后台人员审核；

- 如您符合我们活动人群要求，我们的工作人员将于近期给到您短信确认通知，还请您留意短信推送信息；

- 如您一直没有收到我司确认短信或是电话的，很遗憾，您目前并不是我们本次活动寻找的那个“她”；可留意我们其他活动公布；

 

请您再次核对输入下您的手机号码：

为了更好的便于后续的联系通知

[填空题] *    

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最后，再次感谢您的支持和配合

疫情当前， 我们换中方式来生活，

相信我们的医疗工作者，

相信政府，

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我们一起携手加油！

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